頭痛が痛くて重い、はやしです。
令和3年4月法改正対応！、居宅介護支援事業所向け実地指導対策のチェックシートは何のため？、その２ケアプラン1,2様式変更
の続きです。
居宅サービス計画書の様式の変更
でなんと、ケアプランこと
居宅サービス計画書
の様式がしれっと変更になっていました。
こんな解説がしてあります。
「利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果」
利用者及びその家族が、どのような内容の介護サービスをどの程度の頻度で利用しながら、どのような生活をしたいと考えているのかについて意向を踏まえた課題分析の結果を記載する。
その際、課題分析の結果として、「自立支援」に資するために解決しなければならない課題が把握できているか確認する。そのために、利用者の主訴や相談内容等を踏まえた利用者が持っている力や生活環境等の評価を含め利用者が抱える問題点を明らかにしていくこと。
なお、利用者及びその家族の生活に対する意向が異なる場合には、各々の主訴を区別して記載する。
と、赤字の部分が追記になっています。
ようするに
変更前：本人や家族の主訴・訴え・希望
変更後：本人や家族の主訴・訴え・希望を踏まえた課題分析の結果
独居高齢者の場合で解説
これはどういうことでしょうか。
例：独居高齢者の場合
調理をまったく行わない独居高齢者、毎度毎度近くのコンビニに行かれています。
息子や、よく来る孫は県外、福井市内に姉と妹が在住。
本人は認知症があり、歩けるものの、今後が不安です。
変更前：
本人や家族の主訴・訴え・希望
（本人）家で生活できる。
（家族）東京は狭いので引き取れない
総合的な援助方針
・独居になり物忘れが以前より進んでいる。金銭管理が充分できなくなってきた。
・自分で出来ることを活かし、見守りや関わりを増やして、自宅での生活を支援します。
・訪問看護やデイサービス、自治体型デイなど社会資源や、見守りを活用して、日常生活をすごす。
・緊急通報装置での万が一の備えや家族との連携を強めていく。
としていたケアプランについて、
上記のように様式を変更するとどうなるでしょうか。
変更後：
本人や家族の主訴・訴え・希望
（本人）家で生活できる。
（家族）東京は狭いので引き取れない
（課題分析の結果）
・認知症の悪化の対応、金銭管理を後見人に依頼、家族の協力依頼
総合的な援助方針
・独居になり物忘れが以前より進んでいる。金銭管理が充分できなくなってきた。
・自分で出来ることを活かし、見守りや関わりを増やして、自宅での生活を支援します。
・訪問看護やデイサービス、自治体型デイなど社会資源や、見守りを活用して、日常生活をすごす。
・緊急通報装置での万が一の備えや家族との連携を強めていく。
となるのでしょうか。
課題整理総括表・評価表の活用
このように「課題分析の結果」の追記を求められるのは、
裏で「課題整理総括表・評価表」が求められているからです。
ググって拾ってきた画像では、
このようになっており、
事務処理負担や書類作成負担が大きい、
ケアマネージャ業務の負担をさらに増やしています。
ようするにこの内容を総括した問題を、
居宅サービス計画書（１）に記入すること。
となっています。
（１）が変更なら、（２）も・・・
と思いきや、居宅サービス計画書（２）の様式は変わっていませんが、
注釈が変更になっています汗。
「生活全般の解決すべき課題（ニーズ）」
利用者の自立を阻害する要因等であって、個々の解決すべき課題（ニーズ）についてその相互関係をも含めて明らかにし、それを解決するための要点がどこにあるかを分析し、その波及する効果を予測して原則として優先度合いが高いものから順に記載する。
具体的には、利用者の生活全般の解決すべき課題（ニーズ）の中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見立て、そこから目標を立て、
・ 利用者自身の力で取り組めること
・ 家族や地域の協力でできること
・ ケアチームが支援すること
で、できるようになることなどを整理し、具体的な方法や手段をわかりやすく記載する。
目標に対する援助内容では、「いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるのか」という目標達成に向けた取り組みの内容やサービスの種別・頻度や期間を設定する。
「サービス内容」
「短期目標」の達成に必要であって最適なサービスの内容とその方針を明らかにし、適切・簡潔に記載する。
この際、できるだけ家族等による援助や必要に応じて保険給付対象外サービスも明記し、また、当該居宅サービス計画作成時において既に行われているサービスについても、そのサービスがニーズに反せず、利用者及びその家族に定着している場合には、これも記載する。
なお、生活援助中心型の訪問介護を必要とする場合には、その旨を記載する。なお、居宅サービス計画に厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護を位置付ける場合にあっては、その利用の妥当性を検討し、当該居宅サービス計画に訪問介護が必要な理由を記載する必要があるが、その理由を当該欄に
記載しても差し支えない。
これを読んでいるケアプランのことを良く知らない方は、
なんだそれ？
と思われるかも知れませんが、ある程度全方位的に網羅しようとし、
・家族以外の協力者も明記
・介護保険以外のサービスも明記
・訪問介護中心（毎日など）は理由を記載
ということです。
前述の独居高齢者の場合で言うと、
・お隣などの関わりや心配してくれている方々も追記
・宅配弁当や買い物代行などの介護保険外サービスも追記
とあるので、記載してとあるんですが、
民生委員や福祉委員、お隣を
ケアプランに入れることは素晴らしいのですが、
モニタリングして評価していくことはどうかな？
と疑問を感じます。
なぜなら居宅サービス計画書（２）の変更点であるように、
目標を立て、関係者を明記し、具体的な方法や手段を作る
とありますが、
任意や好意・善意で関わってくれている方々に、
「月１回訪問する」を義務付ける
ような気がして、無理強いされているようで困ります。
実地指導対策はどうするか
今年度いきなりケアプランの様式が変わったから、
いきなり従いなさい！
なんて指導は入りませんが、
ここでのポイントは、
・ケアプラン様式の変更など最新の法改正を知っているか
・アセスメントや、課題整理総括表・評価表などの周辺書類があるか
というチェックになってきます。
それをこの記事でも書いた通り、
１か月以内にやる
となると、
・入退院いつだっけ？
・モニタリングの記録あるっけ？
・ケアプランが切れないようなっているか？
なんて基礎的なところでつまづいている時間はなく、
とっとと核心のチェックをする
必要があるわけです。
そのためのチェックシートだった、
というわけです。
とこれまでは、
居宅サービス計画書（１）（２）
を取り上げましたが、
その３で、
居宅サービス計画書（３）週間計画表
同（４）サービス担当者会議の要点
同（５）居宅介護支援経過
を解説いたします。
続く
PS 文字ばっかり。。。
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